ERITEMA NODOSO

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Inserida em: 14/03/2013


Erythema nodosum

Nelson Guimarães Proença

Um capítulo da Dermatologia que pode oferecer muitas surpresas, é o das lesões nodulares e/ou em placas nodosas, das pernas. Do ponto de vista clínico são muito semelhantes: o eritema nodoso (EN), as reações nodulares hansênicas tipo II, o eritema nodular migratório de Xavier-Villanova & Piñol-Aguadé, as alergides nodulares (vascularites) das pernas, o eritema indurado de Basin, as reações nodulares medicamentosas das pernas.

Com freqüência o médico, apressado, faz um diagnóstico de EN, dispensando maior investigação. Mas, muitas vezes, o resultado não é o esperado, e só então vai ser iniciado um estudo mais detalhado do caso.

As lesões de EN (Fig 1) iniciam como tumefações avermelhadas, quentes e dolorosas, localizadas nas pernas, dos joelhos aos tornozelos (Fig 2 e 3). São nodosidades, mais do que nódulos. Com o correr dos dias as lesões definem seus contornos, agora sim, caracterizando melhor o nódulo dermo-hipodérmico. 

É freqüente que ocorra algum edema do terço inferior da perna e do tornozelo. Mas as lesões não ulceram e, portanto, a presença de nódulos ulcerados é excludente de EN.

A histopatologia é bastante característica. Trata-se de uma hipodermite, caracterizada por infiltrado inflamatório localizada nos septos que envolvem e separam os lóbulos de células adiposas. Portanto, é uma hipodermite septal (Fig 4 e 5). Quando a lesão se torna mais antiga, há também células gigantes, cuja presença é necessária para “varrer” os restos de adipocitos, eventualmente destruídos.
A patogenia tem sido bastante estudada, nos últimos anos, constatando-se que a resposta tissular é do tipo tardio, com participação de numerosas interleucinas. A IL 2 e o interferon-gama fazem parte da resposta linfocitária T H2. Também foram identificadas as participações de moléculas de adesão: ICAM-1, VCAM-1, L-Selectina, entre várias outras. Muitos recursos já foram aplicados nestas pesquisas, mas ainda não está claro que importância isto tem. Como em qualquer inflamação, são acionados numerosos mecanismos de comunicação intercelular (os mediadores), através de interleucinas. Por isto, é mesmo de se esperar que tantos mediadores estejam presentes, nas lesões de EN.

De maior interesse é a investigação da causa do EN.

Em crianças pode resultar de uma infecção estreptocócica da região oro-faringeana. Nos adultos pode ser a expressão de uma erupção medicamentosa, caso de anticoncepcionais ou de sulfamídicos. Também pode ser concomitante com o Complexo Primário Tuberculoso. Igualmente na Sarcoidose, na variedade conhecida como Síndrome de Löfgren. Ou, ainda, logo após crises de infecções intestinais, por Shiguella, Salmonella ou Yersínia enterocholytica. Criterioso diagnóstico diferencial precisa ser feito com a Reação Hansênica que acompanha a Hanseníase virchoviana (antiga Lepra Lepromatosa Reacional), bem como com o Tuberculide Cutânea, variedade Eritema Indurado de Bazin. Em muitos pacientes, apesar de uma cuidadosa investigação, não estabelecemos nexo com alguma causa determinada, ficando o caso classificado como EN “Idiopático”.
Identificada a causa determinante, esta deve ser tratada. Para o EN, em si mesmo, basta prescrever corticoides por via oral. 

 



Fig 1 – Nódulos e placas nodosas, das pernas


Fig 2- as lesões nodulares e nodosas estão distribuídas dos joelhos para baixo.


Fig 3 – Panorâmica: o processo é hipodérmico


Fig 4 - A hipodermite é essencialmente septal


 

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